Сэндвич-техника с применением SDR™ в реставрации жевательной группы зубов. Сэндвич-протезы Уход за протезом
Отари Хидирбегишвили
- врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси.
E-mail:
[email protected]
Махвиладзе Галактион Бадриевич - врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси
В начале 70-х годов ALAN WILSON разработал новый стеклоиономерный цемент (СИЦ) на основе известного силикатного цемента. С первыми СИЦ было трудно работать, они были очень чувствительны к водопоглощению и дегидратации. Материал получил истинное признание лишь в 1984 г. , когда стал поставляться на рынок в капсулах (Ketac Aplicap system, ESPE). Прошло некоторое время, прежде чем этот материал стали комбинировать с более прочным композитом. С применением так называемого «сэндвич метода» устранялись такие отрицательные качества композита, как сжатие, утечка и вторичный кариес. Впервые этот метод описал W.McLean в 1977 г. .
Однако традиционный сэндвичный метод имел много недостатков. Общая продолжительность такой реставрации значительно превышала время, затрачиваемое на амальгамовое восстановление. Время полного отверждения СИЦ (24 часа) – одна из основных причин, по которой клиницисты отказались от применения данного метода. Еще одним существенным недостатком было протравливание до конца не отвержденного СИЦ. Интенсивное высушивание приводило к разрушению цемента. Кроме того, связующие средства являлись водоотталкивающими веществами (гидрофобные средства), что не позволяло получить прочного связывания. Чаще всего проблемы возникали в контактных пунктах и касались окклюзионного износа композита и растворения СИЦ в месте соединения с композитом. Последнее было обусловлено длительным травлением, промыванием и особенно высушиванием СИЦ до нанесения композита. Поэтому пришлось модифицировать сэндвичный метод.
После препарирования полости сначала очищали дентин и протравливали эмаль, а затем наносили СИЦ, процедуру травления цемента можно было не выполнять, а сразу же начинать наносить связующее средство на СИЦ и протравленную эмаль. Затем, не дожидаясь затвердения цемента, сразу после нанесения связующего средства размещали композит. Преимуществом такого модифицированного сэндвичного метода является экономия времени и то, что не затвердевший полностью цемент может компенсировать полимеризационную усадку композита. Однако наибольшее преимущество заключается в том, что еще мягкий СИЦ не подвергается промыванию и высушиванию, чем обеспечиваются наилучшие условия для его отверждения и исчезновения цемента на границе раздела композит / СИЦ.
Модифицированный сэндвичный метод является очевидным достижением, обеспечивающим более высокое качество реставрации и экономию времени. Однако и этот метод имеет существенные недостатки. В первую очередь это связано с тем, что слой СИЦ находится под композитом и не имеет связи с окружающей средой, (закрытый сэндвич) . Как известно, СИЦ обладают противокариозным и минерализирующим эффектом за счет возникающего на продолжительное время довольно обширного потока ионов фтора. Однако СИЦ, находящийся под композитом, не проявит полностью свои профилактические свойства, связанные с выделением фтора, поскольку для этого необходимо восполнение запасов ионов фтора при применении фторсодержащих препаратов. Кроме того, поглощение воды СИЦ ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Выполнению этих важных условий, по сути дела, препятствовал слой композита, который полностью закрывал СИЦ.
Позднее был предложен метод открытого сэндвича – СИЦ перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения сверху композита со средой полости рта. Открытый сэндвичный метод является более надежным. Но, к сожалению, и этот метод имеет недостатки. В случае несоблюдения гигиены полости рта (т.е. низкое значение рН), некоторая часть СИЦ в течение нескольких лет может исчезнуть вследствие его растворения. Этому особенно способствует близость десневого сосочка и затрудненный доступ к апроксимальным поверхностям для полноценной гигиенической очистки.
Эти цементы содержат от 12% до 18% воды. В клинических условиях вода может поглощаться из дентина или слюны. Поглощение воды ведет к набуханию, которое может компенсировать сжатие материала. При отверждении, когда СИЦ не могут абсорбировать воду, они сжимаются на 3-4%. Коэффициент теплового расширения СИЦ примерно совпадает с коэффициентом расширения эмали и дентина, следовательно эти цементы имеют хороший показатель теплоизоляции. По прочности на изгиб и износоустойчивость СИЦ уступают композитам. Несмотря на то, что СИЦ имеют высокую биологическую совместимость, они все же обладают определенными недостатками, такими, как степень кислотности (рН), эмиссия небольших количеств алюминия, длительность созревания пломбы (24 часа), шероховатость поверхности, изменение цвета и т.д.
Одним же из наиболее важных достоинств СИЦ является то, что они в течение длительного времени выделяют фтористые соединения. Кроме фторидов выделяются и другие минералы, такие, как силикаты и ионы кальция, которые также участвуют в процессе минерализации. После созревания стеклоиономерные цементы могут снова поглощать фториды, а затем медленно их выделять. Это может происходить, например, при употреблении фторсодержащих зубных паст или пастилок. Таким образом СИЦ действуют, как резервуар фторидов. Именно этим фактором можно объяснить их бактериостатический и минерализирующий эффект, в результате которого не возникает рецидив кариеса. Следует отметить, что СИЦ могут вступать в химическую связь с твердыми тканями зуба за счет образования ионных и ковалентных связей между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты с гидроксиапатитом. Связь дентина с коллагеном до сих пор не доказана. Заслуживают внимания и такие положительные свойства СИЦ, как хорошее краевое прилегание и минимальная усадка.
СИЦ состоит из двух компонентов – порошка и жидкости. Порошок состоит из кальций – алюминий – силикатного стекла с включением насыщенных фторидом кальция капелек. Жидкость состоит из дистилированной воды или одной из разновидностей поликарбоновой кислоты, которая содержит около 5% винной кислоты. После смешивания порошка и жидкости на первом этапе образуется карбоксилатный гель, чувствительный к влаге и высыханию. В случае первоначального попадания влаги увеличивается время связывания, уменьшается прочность и твердость СИЦ. Поэтому необходима защита посредством лаков или матриц. Если на этом этапе пересушить СИЦ, он становится матово – непрозрачным, растрескивается и не полностью связывается. Однако через несколько часов, когда ионы алюминия проникают в матрицу, образуя при этом водорастворимый кальций – алюминий –карбоксилатный гель, дальнейшее проникновение воды способствует окончательной стабилизации цемента. Все эти факторы необходимо учитывать клиницисту при работе с СИЦ.
Предпринимались попытки повысить прочность и износостойкость материала путем добавления металлов, таких, как серебро и амальгама. Однако это приводило к противоположному эффекту. Единственным преимуществом таких СИЦ является их высокая восприимчивость к рентгеновским лучам. К другим разработкам относятся СИЦ, укрепленные пластмассой (модифицированные пластмассой СИЦ) и «компомеры». Точное название последней группы - «модифицированные поликислотой пластмассы». Название указывает на то, что по сути это композиционные материалы, которым пытались придать свойства СИЦ. Однако и эти новые материалы не оправдали наших надежд. Ни один из этих материалов не мог непосредственно связаться со структурой зуба, а это означает, что нужна связующая система. Кроме того, компомеры отверждаются только под воздействием света. Механизм реакции сходен с механизмом для композитов: практически отсутствует кислотно-основная реакция. Исходя из этого компомеры прочнее СИЦ, но зато слабее композитов. Вызывает сомнение, достаточен ли такой уровень выделения фторидов для обеспечения защиты зубных тканей, поскольку величина эмиссии фторидов и их абсорбции определяются кислотно-щелочной реакцией. Необходимо отметить, что светоотверждаемые СИЦ более удобны в применении, но имеют неприятные побочные эффекты. Эти материалы вследствие водопоглощения значительно расширяются (до 5%), а полимеризационная усадка составляет 7%. Кроме того СИЦ светового отверждения имеют недостаточную глубину затвердевания слоев толщиной более 2 мм.
В последнее время появились модифицированные пластмассой СИЦ. Эти материалы отверждаются химически и не требуют воздействия света. Преимущество такого сочетания заключается в том, что стеклоиономерный компонент (кислота-основание), в отличие от светоотверждаемого варианта, приобретает свойство отверждаться должным образом. К положительным качествам таких цементов относятся высокая прочность, низкая растворимость и очень высокая сила связи. Данный материал особенно удобен для закрепления протезов с очень слабой ретенцией. Недостатком такого цемента является наличие в его составе материала НЕМА. Отсюда очень велика вероятность разбухания в результате абсорбции воды. Исходя из вышесказанного можно заключить, что далеко не все новшества являются достижением и что укрепленные пластмассой СИЦ приобретают все больше свойств композитов, а композиты – все больше и больше свойств СИЦ.
В течение 20 лет пользования стеклоиономер получил широкое признание, как пломбировочный материал. Несмотря на то, что за это время мы так и не смогли полностью устранить его недостатки и получить совершенный пломбировочный материал, СИЦ можно справедливо отнести к одному из первых в истории стоматологии «биомиметичных» пломбировочных материалов. Этому он обязан в первую очередь таким феноменальным свойствам, как выделение фторидов, реминерализация, бактериостатический эффект и полноценное химическое соединение с тканями зуба. Этими качествами не может «похвастаться» ни один современный пломбировочный материал. Однако надо найти новые способы для преодоления существенных недостатков этого материала и более рационально использовать его уникальные возможности. Поэтому хочу предложить свои разработки сэндвич – технологии, которые отличаются от ранее предложенных.
Прежде всего мне кажется неверным мнение авторов, которые считают одним из вариантов базовых подкладок сэндвич-технику. Под сэндвич-техникой обычно подразумевают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов. Общеизвестно, что для прокладок применяются специальные прокладочные СИЦ, а для сэндвич-техники – восстановительные СИЦ для реставрации коронок зубов.
Следует ли в данном случае называть базовой подкладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы и его количество больше или равно количеству композита? Важно отметить, что сэндвич-техника применяется не для защиты тканей зуба от токсического воздействия композита (разделительная функция), а, наоборот, как средство связывания композита с тканями зуба. Сэндвич-технику можно рассматривать как альтернативу адгезивной технике при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы и, следовательно, слой СИЦ, находящийся под композитной пломбой, нельзя считать прокладкой. Поэтому в данном случае более корректным будет определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.
Основной целью применения СИЦ при сэндвич-технике является его профилактическое действие, минерализирующий и бактериостатический эффект, надежная химическая связь с дентином, особенно в реставрациях, испытывающих повышенную окклюзионную нагрузку. Основной целью применения композита при сэндвич-технике является предотвращение таких недостатков СИЦ, как незначительная прочность, износоустойчивость и изменение цвета. Сэндвич - техника будет необходима до тех пор, пока клиницисты не будут иметь в своем арсенале совершенный пломбировочный материал. Сегодня же мы вынуждены комбинировать СИЦ и композит, которые успешно дополняют друг друга.
Основным достижением сэндвич-технологии является метод открытого и закрытого сэндвича. В начале статьи были отмечены недостатки обоих этих методов. Чтобы как-то компенсировать эти недостатки, хочу предложить метод полуоткрытого сэндвича (рис.1). Сущность метода заключается в том, что СИЦ сообщается с ротовой полостью при помощи маленького отверстия, проделанного в центре композита. Через это отверстие происходит как выделение ионов фтора, так и его последующее накопление при использовании фторсодержащих паст и пастилок, что позволяет рационально использовать профилактические свойства СИЦ. Основную окклюзионную нагрузку берет на себя композит, стирание же СИЦ в данном случае минимальное. Необходимо учитывать, что жевательная поверхность зуба является наиболее доступной и очищаемой с гигиенической точки зрения, что в какой-то степени предотвращает растворение СИЦ.
Однако в клинике возникают такие ситуации, когда необходим иной подход. Например, если в результате препарирования кариозных поражений, расположенных на жевательной и вестибулярной поверхностях моляра, отпрепарированные полости сообщаются между собой, в этой ситуации композитом покрывается жевательная поверхность до эмалево-дентинного соединения, а остальная полость заполняется СИЦ, который сообщается с окружающей средой полости рта. В данном случае можно вести речь о комбинированном сэндвич-методе.
Рис.1. Различные варианты сэндвич-техники.
Применение сэндвич-техники возможно:
1. При обширной потере зубных тканей с сохранившимся эмалевым краем.
2. При полостях большого размера, распространяющихся на цемент корня.
3. При замене пломб из амальгамы с недостаточной удерживающей конфигурацией полости.
4. При пломбировании некариозных дефектов и полостей выраженной минерализацией.
Особенно необходима эта методика, когда свод пульпарной камеры (дентинный мостик) представляет собой тонкую и упругую перегородку, иногда с признаками деминерализации. В пульпе при этом, как правило, отмечаются проявления очагового воспаления, а последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала в подобной ситуации для нее особенно губительны.
В этой ситуации трудно гарантировать стабилизацию процесса, т.к. применение гидроксида кальция в качестве прокладки вызывает сомнение. Научно доказано, что гидроксид кальция является сильным основанием и его применение может привести к некрозу пульпы, а других лечебных прокладок, которые могли бы вызвать надежную минерализацию тканей зуба, пока не существует. Поэтому, если клиницист стремится избежать депульпации зуба, следует провести метод сэндвича. Хочу предложить методику, которая несколько отличается от вышерассмотренных и ее целесообразно назвать поздним сэндвичем. На первых этапах этого метода по возможности убираем распавшиеся ткани и покрываем всю полость СИЦ на шесть месяцев. При благоприятном течении процесса ткани зуба подвергаются минерализации за счет выделения СИЦ фтористых соединений. Диффузия фтора в ткани зуба вызывает не только их минерализацию, но и уменьшает проницаемость дентина, остановку или замедление остаточного кариеса, а также ухудшает условия жизнедеятельности микроорганизмов.
В отличие от метода закрытого сэндвича , отсутствие слоя композита способствует поглощению воды СИЦ, что ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Это очень важно, так как полимеризационная усадка материала может отрицательно повлиять на состояние пульпы зуба. Следует также отметить, что некоторые СИЦ, как например, 3М ТМ ЕSРЕ ТМ Ketac MoLar, способны не только выделять ионы фтора, но и абсорбировать их из зубных паст, жевательных резинок и т.д. с последующим их выделением в период снижения рН слюны.
По истечении этого срока при благоприятном течении процесса частично удаляем слой СИЦ и покрываем оставшуюся полость более прочным композитом. В данном случае метод позднего сэндвича можно рассматривать как профилактический, так и диагностический, позволяющий определить возможность сохранения пульпы зуба.
Промышленность, основываясь на последних достижениях, будет постоянно предлагать все новые и новые стоматологические материалы, и только через несколько лет после их применения станет ясно, насколько они удовлетворительны. Традиционные стеклоиономерные цементы еще не сказали своего последнего слова. Возможно, уже в скором времени появятся универсальные стеклоиономерные цементы или композиты, в результате чего отпадет необходимость использовать сэндвич-технику.
СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА ТРОЙНОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ "VITREMER" (3M) И КОМПОМЕРНОГО МАТЕРИАЛА "F-2000" (3M) В РЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Б.Т.
Мороз
,
доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической
стоматологии N 2
СПб МАПО, главный стоматолог Санкт-Петербурга
А.В. Салова
,
канд. мед. наук,
ассистент кафедры
терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В.М.
Рехачев
,
канд. мед. наук, доцент кафедры
терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В
практике
врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с
большими и
распространяющимися под десну кариозными полостями. Для реставрации используется
техника
двухэтапного послойного восстановления.
Сэндвич-техника,
применяемая в
современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы,
цементов,
компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со
светоотверждаемыми
композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом
зуба. Послойное
нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".
Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного
цемента (СИЦ) в
качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом
применяется давно. Данная
техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую
стеклоиономерным цементам,
для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного
материала. СИЦ
биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они
обладают
кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают
удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению
композиционной
усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо
экономнее
использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при
обеспечении
первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует
с десневым
или поддесневым краем кариозной полости.
СИЦ,
применяемые в
сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную
нагрузку,
обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной
усадке). СИЦ
должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть
нечувствительными к
воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя
восстановительного
материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество
расцветок
стеклоиономерного цемента.
Применяемый нами СИЦ
тройного отверждения
"Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в
работе:
материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря
запатентованному
микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении
оптимальное затвердевание
даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает
достаточным рабочим
временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате
воздействия светом через
40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства
даже при
внесении материала единой массой.
"Vitremer"
менее хрупок по
сравнению с другими СИЦ, по своим физико-механическим свойствам (модуль Юнга,
коэффициент
термического расширения и т.д.) близок к дентину зуба. Применение праймера,
модифицирующего
смазочный слой и увлажняющего дентин, способствует улучшенной адгезии к тканям зуба.
Материал
обладает низкой растворимостью, что делает его незаменимым в поддесневых полостях.
Хорошие
эстетические свойства и выбор шести оттенков позволяют использовать "Vitremer"
в
сэндвич-технике как для боковой, так и для фронтальной групп зубов.
Новые реставрационные компомерные материалы также могут
использоваться в
качестве укрепляющей основы в технике открытого и закрытого "сэндвича".
В этих материалах, появившихся в стоматологической практике с
1993 года
(некоторые исследователи их называют полиацидными композитами), была сделана
попытка объединить
наиболее удачные свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От
композитов
компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у
стеклоиономерных цементов,
большую цветовую гамму (13 оттенков), а также хорошие рабочие характеристики -
отсутствие вязкости,
пластичность, хорошую полируемость, отвердевание под действием света,
однокомпонентность (шприцы
или капсулы). Со стеклоиономерными цементами компомеры роднит химическая адгезия к
твердым тканям
зуба, коэффициент термического расширения (КТР) близкий КТР тканей зуба, выделение
фторидов,
незначительная усадка. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс
адгезивной
технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами,
располагаясь ближе
к СИЦ. Представителем этой группы пломбировочных материалов является компомер
компании 3М
"F-2000". При применении "F-2000" в технике открытого
"сэндвича"
руководствуются наличием у данного материала таких свойств, как устойчивость во
влажной среде (так
как подразумевается контакт 2-3 мм материала с десневым и поддесневым краем
кариозной полости),
хорошая адгезия и прочность. Применение компомера в качестве утолщенной подкладки
позволяет снизить
композиционную усадку, экономнее использовать композит.
Рассмотрим
применение "Vitremer" и "F - 2000" в клинической практике.
Методика использования "Vitremer" в
сэндвич-технике
1
.
Поверхность зуба
очищается при помощи мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет
зуба и будущей
пломбы. Препарируется полость с максимальным сохранением эмали и дентина.
Определяется цвет дентина
соответственно имеющейся расцветке "Vitremer". Для изоляции от влаги
используются
коффердам, раббердам, коттоновые ролики. Если необходимо, ставится матрица.
"Vitremer" не рекомендуется использовать для прямого
закрытия
пульпы зуба.
2
. Дентин подсушивается
непрямой струей
воздуха или избыток влаги убирается ватным шариком. Дентин должен оставаться
влажным (блестящим).
3
. Праймер вносится в полость
кисточкой на 30 секунд.
Не промывается, подсушивается в течение 15 секунд воздушной струей (после
просушивания обработанная
праймером поверхность должна сохранять блеск). Полимеризуется светом 20 секунд.
Обработанная светом
поверхность должна быть блестящей.
4
. Подготовка СИЦ.
Флакон с порошком встряхивается перед замешиванием. В зависимости от размеров
полости берется
равное количество ложек порошка (без верха) и жидкости (на одну ложку порошка - одна
капля
жидкости). Замешивается в течение 45 секунд на большом блокноте шпателем, с усилием
(необходимо
раздавить инкапсулированный катализатор). Для получения более густой консистенции
материала можно
добавить порошок. "Vitremer" помещается в одноразовую капсулу, закрывается
заглушкой,
вставляется в наконечник универсального диспенсера.
5
. "Vitremer" одной порцией
вносится в
подготовленную полость (кончик капсулы должен быть погружен в материал). Цемент
уплотняется и
конденсируется смоченным в дистиллированной воде и немного отжатым ватным шариком.
Уровень внесения
материала должен соответствовать следующим правилам:
- в
полостях 1 и
3 классов по Блэку "Vitremer" должен закрывать дно кариозной полости и доходить
до
эмалево-дентинной границы.
- в полостях 2 класса по Блэку
следует
формировать придесневую стенку аппроксимальных полостей так, чтобы СИЦ на 1-2 мм
возвышался над
десневым краем полости, не заходя за контактный пункт (с учетом того, что
композиционный материал
должен перекрывать "Vitremer").
- при разрушении
угла
коронки зуба (4 класс по Блэку) СИЦ должен восстанавливать полость до эмалево-
дентинной границы.
- в полостях 5 класса по Блэку при наличии кариозной
полости,
распространя-ющейся под десну, СИЦ должен выстилать дно кариозной полости и
восстанавливать дефект
до десневого края.
6
.
"Vitremer"
отверждается светом в течение 40 секунд. Время схватывания при самоотверждении
составляет 4 минуты
от начала замешивания. После отверждения необходимо удалить избытки цемента и
остатки праймера с
эмали бором.
7
. Полость промывается
и высушивается,
на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд.
8
.
Через 15 секунд протравочный гель тщательно смывается в течение 15-20 секунд.
9
. Наносится два слоя универсального
адгезива "Singlе
Bond" (3М) на протравленные и слегка подсушенные поверхности. После нанесения
второго слоя
адгезив слегка подсушивается и полимеризуется светом 10 секунд (при использовании
многоцелевого
адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" (3М) на эмаль и "Vitremer" наносится
один
слой адгезива, праймер можно не использовать, так как весь дентин покрыт СИЦ).
10
. Послойно вносится композиционный
материал. Для
восстановления анатомической формы зуба мы рекомендуем использовать фотополимеры
компании 3М
"Valux Plus", "Silux Plus", либо другие композиты. Поверхности
полируются
дисками и штрипсами "Sof-Lex" (3М).
Методика
использования "F - 2000" в сэндвич-технике
1
. Поверхность зуба очищается с помощью
мелкодисперсной
пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Целесообразно
применение
коффердама. Полость препарируется с максимальным сохранением эмали и дентина,
проводится тщательная
некротомия, особое внимание уделяется обработке придесневой стенки и контактных
поверхностей.
Рекомендуется использовать матрицу.
"F-2000" не
рекомендуется применять для прямого закрытия пульпы зуба.
2
. Дентин слегка подсушивается слабой
струей воздуха или
ватным шариком. Пересушивать ткани нельзя!
3
. В
полость вносится праймер/адгезив на 30 сек. Полость с праймер/адгезивом
подсушивается в течение
5-10 секунд слабой воздушной струей и светополимеризуется в течение 10 секунд.
Обработанная светом
поверхность полости всегда должна быть блестящей. Если блеск отсутствует, следует
повторить этап
нанесения праймер/адгезива.
4
.
"F-2000"
вносится слоями толщиной не более 2 мм. Мы придерживаемся мнения о целесообразности
внесения
компомеров техникой треугольника, так как компомеры все же дают незначительную
усадку. Каждый слой
светополимеризуется не менее 40 секунд. Источник света должен располагаться со
стороны твердых
тканей зуба. Формировать придесневую стенку следует так, чтобы материал возвышался
над десневым
краем полости, не доходя до контактного пункта на 1 мм.
5
. Остатки праймер/адгезива и избытки
компомера удаляются
с эмали бором. Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный
гель на 15
секунд, в течение следующих 15 секунд полость промывается, после чего ватным шариком
или
поролоновой минигубкой убираются избытки влаги.
6
.
Вносится один слой многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" либо два
слоя
однокомпонентного адгезива "Single Bond" с дальнейшей полимеризацией светом
в течение 10
секунд.
7
. Завершается реставрация
послойным
внесением композиционного материала "Valux Plus". Шлифовка реставрации
производится с
помощью алмазных мелкодисперсных или карбидно-вольфрамовых боров, окончательная
полировка - с
применением полировочной системы "Sof-Lex".
8
. На поверхность отполированного
реставрационного
материала с целью коррекции микротрещин наносится адгезив "Single Bond" и
светополимеризуется 10 секунд, либо используются специальные протекторы.
В клинике под нашим наблюдением находилось 75 пациентов
(средний возраст -
32,4 года), которым было вылечено 75 зубов. Лечение проводилось на молярах - в 53, на
премолярах -
в 22 случаях. Методика применялась на полостях 2 класса по Блэку при поддесневом
расположении
полостей в 100% случаев. Поражение мезио-окклюзионных поверхностей наблюдалось в 24
случаях,
дистально-окклюзионных - в 35, кариес мезио-дистально-окклюзионной поверхности был
диагностирован в
16 случаях. Диагноз "глубокий кариес" был поставлен у 43 пациентов,
"средний
кариес" - у 15 пациентов, восстановление депульпированных зубов было произведено у
17
пациентов.
Лечение больных проводилось в клиниках
"Меди",
"Евродент", "Европа", на кафедре терапевтической стоматологии N2
МАПО.
В зависимости от применяемого в сэндвич-технике
пломбировочного материала
пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе (48 пациентов, 48 зубов)
использовали
стеклоиономерный цемент "Vitremer", во второй группе (27 пациентов, 27 зубов) -
"F-2000". Методика пломбирования была идентична технологии, описанной выше.
"Vitremer" и "F-2000" закрывали композиционным материалом
"Valux
Plus", применялась адгезивная система "Singlе Bond".
Ближайшие результаты (6 месяцев) оценивали по клиническим
данным, таким как
отсутствие чувствительности зубов от температурных раздражителей после лечения
кариозного процесса,
отсутствие воспаления и кровоточивости межзубного десневого сосочка в зоне
реставрации, отсутствие
нарушения краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области, при
объективном
обследовании (зондирование и определение шероховатости, ступеньки, полости под
реставрацией) и при
рентгенологическом обследовании.
Отдаленные сроки (1,5
года) оценивали
по клиническим данным и стабильности состояния пломбировочного материала (отсутствие
отколов,
трещин, сколов эмали на границе с пломбировочным материалом, сохранность контактного
пункта и
краевого валика), отсутствию рецидива кариеса в поддесневой области, по данным
дополнительных
исследований (отсутствие нарушений краевого прилегания пломбировочного материала в
поддесневой
области при рентгенологическом обследовании).
В
ближайшие сроки после
проведенного лечения 2 пациента из первой группы и 1 пациент из второй группы
предъявляли жалобы на
застревание пищи в межзубном промежутке, что было связано с невозможностью создания
плотного
контактного пункта. Поддесневое прилегание материала хорошее в 100% случаев.
В отдаленные сроки в первой группе пациенты жалоб не
предъявляли,
объективное и рентгенологическое исследования свидетельствовали об отсутствии
нарушения краевого
прилегания в поддесневой области в 100% случаев.
В
отдаленные сроки во
второй группе 2 пациента предъявляли жалобы на чувствительность от температурных
раздражителей в
области вылеченых зубов. При объективном и рентгенологическом исследовании было
обнаружено
нарушение краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба, что, вероятно,
связано с
недостаточной герметизацией полости во время реставрации.
Техника закрытого
"сэндвича"
Закрытая "сэндвич"-технология подрузумевает
полное
перекрытие СИЦ композиционным материалом (например, в полостях 1 класса по Блэку).
1. Фиссурный кариес (1 класс) в 2.7 зубе.
2.
Глубокий кариес. Полость подготовлена для пломбирования. Излишки влаги удалены
ватным шариком.
3. В области проекции рога пульпы нанесен кальций-содержащий
прокладочный
материал.
4. Небольшим количеством "Vitremer",
приготовленным в соотношении 1: 3 (порошок: жидкость), стабилизирован лечебный
прокладочный
материал (при данном соотношении порошка и жидкости праймер не используется).
5. Обработка полости праймером "Vitremer". Легкое
подсушивание.
6. Светополимеризация в течение 20 секунд.
7. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А3.5).
8. "Vitremer" уплотнен ватным шариком, смоченным в
дистиллированной воде и отжатым.
9. Протравливание
поверхностей эмали
и "Vitremer" гелем. Смывание и подсушивание.
10.
Нанесение
многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose".
11.
Внесение светополимеризационного композита "Valux Plus", оттенок А3.
12. Шлифовка, полировка реставрации.
13. Вид
законченной реставрации.
Техника открытого
"сэндвича"
Открытый
"сэндвич" применяется
в пришеечных поддесневых полостях (5 класс по Блэку), в аппроксимально-медиальных
полостях (кариес
2 класса по Блэку) при наличии поддесневого разрушения. В этих случаях СИЦ
восстанавливает
придесневой дефект, контактируя с окружающими тканями, сверху перекрывается
композиционным
материалом.
1. Подготовленная полость 2 класса,
медиально-дистально-жевательная поверхность, 4.7 зуб.
2.
Внесение
"Vitremer" в полость зуба (оттенок А4).
3.
Конденсация
"Vitremer" с аппроксимальной поверхности с помощью инструмента.
4. Светополимеризация "Vitremer" 40 секунд.
5. Реставрация с применением "Valux Plus", оттенок А3.5.
6. Реставрация краевого валика с применением "Valux
Plus".
Выводы
1. Применение
стеклоиономерного цемента "Vitremer" и
компомерного материала "F-
2000" в
сэндвич-технике позволяет добиться хороших клинических результатов.
2.
Проведенные объективные и рентгенологические исследования выявили отсутствие
нарушения краевого
прилегания в поддесневой области при применении материалов "Vitremer" в 100 %
случаев и
"F-2000" в 98% случаев.
3. Во избежание нарушения
краевого
прилегания необходимо обязательное удаление зубных отложений, снятие воспаления в
области
пародонта, обязательной является тщательная изоляция кариозной полости от слюны, при
пломбировании
целесообразно применение ретракционных нитей, прозрачных матриц, в случае
поддесневых полостей
следует применять непрозрачные металлические матрицы с матрицедержателем. После
удаления матрицы
необходимо дополнительно светоотверждать участки восстановления, находившиеся под
ней.
4. Исследованные нами пломбировочные материалы
"Vitremer" и
"F-2000" компании 3М могут быть рекомендованы в качестве материалов выбора
для
клинического применения в сэндвич-технике при лечении полостей 2 класса,
распространяющихся под
десну, с последующим применением реставрационного композиционного материала
"Valux Plus".
http://www.emedi.ru/
«Сэндвич-техника» часто применяется в современной
восстановительной стоматологии и заключается в
использовании цементов в комбинации с
композиционными материалами для восстановления
разрушенного кариозным процессом зуба и
замещение дентина зуба. Послойное нанесение
вышеуказанных материалов напоминает сэндвич
(англ. - бутерброд).
■ У пациентов с низким уровнем гигиены.
■ У пациентов с повышенной кариесвосприимчивостью.
■ При восстановлении значительных по объему кариозных полостей.
■ При восстановлении полостей в депульпированых зубах в комбинации с
композиционным материалом.
■ При пломбировании дефектов при некариозных поражениях твердых тканей в
сочетании с композитами.
■ При пломбировании дефектов в пришеечной области и в области корня зуба в
комбинации с композиционным материалом.
■ При «сочетанном» тоннеле (аппроксимально-жевательная полость I-II класса, с
сохраненным краевым гребнем).
■ При восстановлении полости II класса, подготовленной по методике
«вертикального тоннеля».
■ При пломбировании, когда невозможно добиться абсолютной сухости
кариозной полости.Закрытый «сэндвич»
СИЦ или компомер заполняет полость до эмалеводентинной границы,
сверху перекрывается композиционным материалом. Закрытая
«сэндвич- техника» используется в полостях I, II, III, IV, V классов по
Блэку.Открытый «сэндвич»
Метод заключается в использовании стеклоиономерного цемента в
участках, контактирующих с десной, без перекрытия в этой области
композиционным материалом. Открытая «сэндвич-техника» может
использоваться при пломбировании полостей II, III, V классов по
Блэку.При «сэндвич-технике»:
В полостях I класса по Блэку СИЦ должен
закрывать дно кариозной полости и
доходить до эмалево-дентинной границы.В полостях II класса по Блэку следует формировать
придесневую стенку аппроксимальных полостей
так, чтобы СИЦ не доходил до контактного пункта.
Композиционный материал должен полностью
перекрывать СИЦ на жевательной поверхности и
частично/полностью на проксимальной.■ В полостях V класса по Блэку при наличии кариозной
полости, располагающейся под десной, СИЦ должен
выстилать дно кариозной полости и восстанавливать
дефект до десневого края (десневой бортик 2 мм).
■ В сочетанных полостях - СИЦ или компомер
границы.
■ В технике вертикального тоннеля - материал
заполняет тоннель и полость до эмалеводентинной
границы.Требования к материалам
СИЦ и компомеры, применяемые в «сэндвич-технике», должны
обладать:
- компрессионной прочностью, чтобы выдерживать окклюзионную
нагрузку;
- прочностью на разрыв (противодействием композиционной
усадке);
- достаточным рабочим временем, но быстрым отверждением;
- низкой чувствительностью к воздействию влаги;
- рентгеноконтрастностью;
- химической и механической адгезией к композиту;
- эластичностью;
- хорошей эстетикой (достаточным количеством расцветок).Методика использования гибридного СИЦ
Vitremer (ЗМ ЕSРЕ) в «сэндвич-технике»:1. Зуб очищается пастой. Определяется цвет зуба и будущей
реставрации. Препарируется полость с максимальным
сохранением эмали и дентина. Определяется цвет дентина
соответственно имеющейся расцветке. Для изоляции от влаги
используется коффердам, ватные ролики. Если необходимо,
устанавливается матрица.
2. Дентин подсушивается непрямой струей воздуха или избыток
влаги убирается поролоновым шариком или аппликатором.
Дентин должен оставаться влажным (блестящим).
3. Втирание праймера в течение 30 с, подсушивание,
светополимеризация - 20 с.
4. Подготовка материала. Флакон с порошком встряхивается
перед замешиванием. В зависимости от размеров полости
используется равное количество ложек порошка и капель
жидкости. Оранжевая капсула заполняется материалом.
5. СИЦ вносится в подготовленную полость.6. Для конденсации материала в полости используйте отжатый
ватный шарик, смоченный дистиллированной водой. Не
рекомендуется использовать для утрамбовывания материала
спирт, жидкость для смешивания, праймер.
7. Традиционные СИЦ химического отверждения принято
использовать следующим образом в «сэндвич-технике»:
- 1 посещение: пломбирование всей полости СИЦ;
- 2 посещение: удаление верхнего слоя СИЦ (толщиной 2-3 мм) и
перекрытие композиционным материалом.
8. При использовании в «сэндвич-технике» Vitremer"а реставрацию
полости можно закончить в 1 посещение.9. После самоотверждения (4-6 мин) или светополимеризации
материала необходимо удалить избытки цемента с эмали зуба.
10. Полость промывается и высушивается, на эмаль и СИЦ на 15 с
наносится протравочный гель, смывается 20-25 с.
11. Вносится адгезивная система (например, Adper Single Bond) на
подсушенные поверхности СИЦ и эмали. После нанесения второго
слоя бонд подсушивается в течение 5 с и полимеризуется светом 10
с.
12. Внесение композиционного материала.
13. Этапы окончательной обработки реставрации (полирование,
шлифование).
Появление зубных протезов «Сэндвич» стало прорывом в технологиях зубного протезирования, решив целый ряд проблем, актуальных для обычных съемных изделий.
Наличие большого числа преимуществ делает «Сэндвич» интересным решением, с которым стоит ознакомиться подробнее.
История создания
Протезы «Сэндвич» были разработаны в России группой специалистов-стоматологов клиники «Персона-Лайф» на базе передовых современных технических решений.
Название получено исходя из особенностей, в которых сочетается несколько материалов с различными физическими свойствами. Это позволяет решить широкий спектр проблем, характерных для протезов традиционной покрывной конструкции.
Такой протез не требует использования фиксирующей пасты и обеспечивает наилучшее прилегание к слизистой.
Особенности конструкции
«Сэндвич» представляет собой стоматологическое изобретение, лишенное недостатков обычных покрывных протезов. Благодаря каркасу из высокопрочных материалов он крепится на оставшиеся зубы и оставляет жесткое небо свободным , обеспечивая при этом твердость и плотное прилегание.
Последнее достигается за счет использования подложки из мягкого гипоаллергенного материала, который способен менять свойства в соответствии с происходящими в ротовой полости изменениями.
Отличительной чертой протеза выступает наличие жестких и прочных фиксаторов , обеспечивающих зацепление за оставшиеся зубы. Такая конструкция надежнее традиционных бюгелей и позволяет хорошо крепить изделие без использования паст.
Кроме того, высокая плотность прилегания креплений позволяет обеспечить эффективную фиксацию всей конструкции в течение дня, а также значительно упрощает процедуры ухода. В отличие от обычных, протез «Сэндвич» не столь требователен к гигиене полости рта.
Данный вид оптимален в плане привыкания и не вызывает рвотных рефлексов при использовании. Достигается это как за счет применяемых материалов, так и ввиду отсутствия покрывной части, поскольку именно на жестком небе располагается большая часть рецепторов, стимулирующих рвотный рефлекс при их перекрытии.
Показания
Показания к использованию следующие:
- утрата большого числа зубов;
- трудности с использованием бюгельных протезов (включая рвотный рефлекс);
- возможность применения протезов при бруксизме, эпилепсии и иных заболеваниях, при которых противопоказана носка традиционных конструкций.
Противопоказания
Единственным противопоказанием к применению выступает лишь индивидуальная непереносимость и аллергические реакции на материалы, из которых изготовлен протез.
Подобных случаев пока выявлено не было ввиду нейтральности применяемых пластиковых фракций.
Преимущества
Конструкция имеет целый ряд преимуществ. К ним относятся:
- Отсутствие потребности в обтачивании зубов, служащих опорой.
- Обеспечение плотной фиксации в полости рта пациента, обусловленное особенностями устройства. При этом в протезе не применяются дополнительные фиксирующие элементы, которые заметны постороннему взгляду. Также отсутствует необходимость в использовании клеевых составов.
- Высокая скорость изготовления (в среднем для создания достаточно двух визитов в стоматологическую клинику).
- Отсутствие необходимости в изготовлении новой модели в связи с изменениями, происходящими в ротовой полости. Протез «Сэндвич» легко корректируется
, а его ремонт весьма прост и оперативен.
Кроме того, наличие мягких соединений со слизистой позволяет подстраиваться под происходящие изменения, не теряя надежного прилегания.
- Длительный срок службы, составляющий не менее 10 лет.
- Высокий уровень комфорта при ношении. Ввиду того, что протез не имеет покрытия неба, он не оказывает влияния на дикцию и не изменяет вкусового восприятия при приеме пищи. Кроме того, протез не требует извлечения на время сна, и снятие может выполняться лишь для выполнения гигиенических процедур.
- Высокая эластичность на уровне нейлоновых протезов.
Наряду с вышеизложенным, зубной протез «Сэндвич» обладает еще одним существенным преимуществом – под него не забиваются остатки пищи . Это достигается благодаря наличию дополнительных мягких покрывных элементов, охватывающих слизистую с боков.
Данный эффект обеспечивается плотным прилеганием и использованием эластичных составов в местах соприкосновения со слизистой, которые создают хорошее сцепление и препятствуют загрязнению полости под протезом.
Недостатки
На фоне большого числа преимуществ количество недостатков гораздо меньше. К ним можно отнести лишь некоторые факторы:
- протез не может использоваться в случае, если имеются заболевания ротовой полости;
- необходимо наличие нескольких собственных зубов либо должна присутствовать возможность установки имплантатов, поскольку требуется опора для фиксации в ротовой полости.
- обладает достаточной жесткостью лишь при высоком уровне фиксации.
Установка
Технология изготовления и установки максимально проста для пациента. Первоначально врач производит осмотр полости рта, выполняет лечение оставшихся зубов, которые должны осуществлять несущую функцию, и изготавливает слепок. Уже ко второму визиту к специалисту протез бывает готов.
Конечно, установка в два посещения предусматривает отсутствие сложных операций, связанных с лечением имеющихся зубов. В противном случае в первую очередь производится панорамный снимок челюстей, после чего врач оценивает состояние зубов и осуществляет необходимое лечение.
Также при наличии заболеваний ротовой полости специалист может назначить лечебный курс препаратов, призванных укрепить слизистую и подготовить ее к установке протеза.
Несмотря на кажущуюся простоту, установка протеза имеет ряд особенностей , о которых следует знать. В случае отсутствия одного или нескольких зубов врач рассматривает возможность установки имплантатов, которые после фиксации коронки и станут выполнять несущие функции.
Бывают ситуации, когда вместо полного несущего зуба (одного или всех) имеются лишь корни. В таком случае врач осуществляет их подготовку , депульпирование (при необходимости) и производит установку крепления, на которое монтируется коронка.
Таким образом проходит восстановление зуба, который уже может играть роль несущего при монтаже протеза.
В отдельных случаях подобную процедуру приходится выполнять на большинстве несущих зубов, что усложняет подготовительные работы по установке и требует проведения дополнительных стоматологических операций.
Срок службы
Протез «Сэндвич» обладает высокой механической прочностью, а высококачественные материалы итальянского производства, положенные в его основу, не изменяют своих свойств в течение длительного времени.
Подобное сочетание характеристик позволяет специалистам устанавливать гарантийный срок на конструкцию этого типа в 10 лет с момента изготовления.
На практике срок службы может существенно превышать заявленный, поскольку конструкция протеза не имеет большого числа элементов, способных ломаться в процессе использования.
Надо сказать, что срок службы также прямо зависит от качества проведения подготовительных работ и лечения зубов, которые играют роль несущих. В случае если данные мероприятия произведены с высоким уровнем качества, общий срок службы значительно возрастает.
Уход
Отличием является отсутствие потребности в регулярном уходе. Благодаря эластичной конструкции и надежной фиксации протез не требуется снимать на ночь, а при необходимости его достаточно промыть под струей проточной воды.
Гигиенические процедуры также включают в себя использование таблеток с защитными ингредиентами для конструкции.
Цена
Стоимость самого зубного протеза составляет в среднем 45 тысяч рублей . Тем не менее, данная цена не окончательна ввиду того, что его монтаж может производиться исключительно на здоровые зубы.
Это значит, что в стоимость установки войдет цена за лечение опорных зубов, создание панорамного снимка ротовой полости и прочих подготовительных операций. Сумма может увеличиваться примерно до 60 тысяч , если отсутствует потребность в установке имплантатов.
Отзывы
В этом видео показано объемное изображение рассматриваемого стоматологического изделия:
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
2 Комментария
Алевтина
28 июля 2016 в 13:05Я пенсионерка, прожила нелёгкую жизнь, в молодости должным образом не следила за своими зубами. Плюс не самая лучшая генетика сделали своё дело. Осталась я на пенсии с несколькими зубами. Спасибо моим детям, что не оставили меня с этой проблемой. Зубной протез «Сэндвич» стал настоящей находкой для меня. Уже на втором приеме мой протез был готов, и врач опытно установил его. Конструкция отлично фиксируется, я достаточно быстро привыкла к ней. И главное теперь уход за моими «новыми» зубами не требует много времени и сил. Я всем рекомендую!
1. Пломбирование в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.
2. Пломбирование в два посещения с применением «классических» и водоотверждаемых стеклоиономеров. При этом в первое посещение вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом. Во второе посещение (через 24 ч) производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, а также протравливание и пломбирование композиционным материалом.
3. Модифицированная «сэндвич-техника» с применением «классических» и водоотверждаемых стеклоиономеров и пломбированием в одно посещение. Эта методика основана на том, что если после препарирования полости сначала протравить эмаль и дентин, а затем нанести СИЦ, то на него сразу же можно наносить адгезив, избежав, таким образом, протравливания, промывания водой и высушивания поверхности «несозревшего» СИЦ.
При применении модифицированной «сэндвич-техники», во-первых, не затвердевший полностью цемент за счет повышенной эластичности и «остаточной» текучести компенсирует полимеризационную усадку композита. Во-вторых, лечение заканчивается в одно посещение. В- третьих, «несозревший» СИЦ не подвергается ни кислотному протравливанию, ни промыванию водой, ни высушиванию, что обеспечивает оптимальные условия для его отверждения и предупреждает разрушение материала на границе композит-зуб.
Таким образом, на сегодняшний день, в ряде случаев, стоматологи могут отказаться от использования бормашины, что, несомненно, служит стимулом для пациентов к санации полости рта, от здоровья которой зависит здоровье всего организма.
1. ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОССИЙСКОЙ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ГАЗЕТЫ «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ». №2(24), 2003 год: Статья: Универсальные СИЦ фирмы «Владмива». http://www.dentoday.ru/
2. Принцип минимально инвазивной терапии, В.А. Тищенко, врач- стоматолог. http://www.mediastom.ru/
3. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов , Г.Н. Пахомов, В.К. Леонтьев; ООО "Проекция".
4. Стоматология: Учебник. / Под редакцией профессоров В.Н.Трезубова, С.Д.Арутюнова. – М.: «Медицинская книга», 2003. – 580 с.
5. Приоритеты в стоматологии. По материалам журнала «Клиническая стоматология». http://www.zdorovie-m.ru/